Το κατώτερο τμήμα του ουροποιητικού συστήματος, δηλαδή η ουροδόχος κύστη και η ουρήθρα, δεν έχουν παρά δύο λειτουργίες: την αποθήκευση και την εκούσια αποβολή των ούρων.
Η ουροδόχος κύστη γεμίζει με ούρα από τα νεφρά και όταν έλθει η επιθυμία για ούρηση, ή κένωση της κύστης μπορεί να αναβληθεί έως κάποια κοινωνικά αποδεκτή στιγμή.
Κατά τη διάρκεια της ούρησης, ο σφιγκτήρας χαλαρώνει και η κύστη συσπάται και αδειάζει.
Όταν το κατώτερο ουροποιητικό αδυνατεί να διατηρήσει την αποθηκευτική του λειτουργία, τότε μιλάμε για ακράτεια ούρων.
Σύμφωνα με την Διεθνή Εταιρεία Ακράτειας, ως ακράτεια των ούρων, ορίζεται η ακούσια απώλεια ούρων, σε βαθμό που να προκαλεί προβλήματα υγιεινής ή κοινωνικής αποδοχής.
Επιδημιολογικά στοιχεία
Αποτελεί ένα μείζον κοινωνικό πρόβλημα και αφορά όλες τις ηλικιακές ομάδες, με ιδιαίτερα συχνή εμφάνιση στη τρίτη ηλικία. Επιδημιολογικά στοιχεία από τις Η.Π.Α. δείχνουν ότι τουλάχιστον 10.000.000 ενήλικες υποφέρουν από ακράτεια ούρων, ενώ το κόστος για την αντιμετώπισή της υπολογίζεται ότι ξεπερνάει τα 10 δις $ το χρόνο, ποσό σημαντικά υψηλότερο από αυτό που δαπανάται για την αιμοκάθαρση και τις επεμβάσεις by pass ταυτόχρονα.
Αν και η πάθηση συχνά συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα (προκαλεί ψυχικές διαταραχές όπως κατάθλιψη, απομόνωση και άγχος, ενώ δεν θα πρέπει να παραβλέπεται η σεξουαλική δυσλειτουργία που συχνά εμφανίζεται), παρατηρείται μεγάλη διστακτικότητα στην αναφορά του προβλήματος. Οι μισοί ασθενείς δεν έχουν συμβουλευθεί ποτέ γιατρό για το πρόβλημά τους, ενώ οι μη ειδικοί γιατροί σπάνια ρωτούν ή αποκαλύπτουν το πρόβλημα.
Από τα διεθνή δεδομένα φαίνεται πως η πάθηση απασχολεί το 5-15% των ατόμων της τρίτης ηλικίας ποσοστό που ανεβαίνει στο 20-40% σε αυτούς που νοσηλεύονται εξαιτίας κάποιας πάθησης, ενώ ξεπερνάει το 50% σε οίκους ευγηρίας. Για την Ελλάδα, από τα λίγα επιδημιολογικά δεδομένα που υπάρχουν, εκτιμάται ότι η ακράτεια ούρων απασχολεί 600.000 Έλληνες από τους οποίους οι 400.000 είναι γυναίκες. Οι αριθμοί αυτοί τονίζουν το μέγεθος του προβλήματος για τη χώρα μας. Οι μεγαλύτεροι ασθενείς συχνά παραμελούν την ακράτεια είτε τη θεωρούν σαν ένα φυσιολογικό κομμάτι της ηλικίας τους.
Η ακράτεια θεωρείται αντιμετωπίσιμη και συχνά θεραπεύσιμη, ακόμα και στους πολύ ηλικιωμένους, αλλά η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να διαφέρει από αυτή που χρησιμοποιείται στους νεώτερους ασθενείς.
Περιγραφή της ακράτειας
Σε κάθε ηλικία, η εγκράτεια εξαρτάται όχι μόνο από την ακεραιότητα της λειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού, αλλά επίσης από την καλή διανοητική κατάσταση και τη σωματική και ψυχική ευεξία. Επιπρόσθετα , το κατώτερο τμήμα της ουροφόρου οδού αλλάζει με την ηλικία ακόμα και όταν δεν υφίσταται πάθηση. Φαίνεται ότι η συσταλτικότητα της κύστης, η χωρητικότητα και η ικανότητα αναβολής της ούρησης ελαττώνεται και στα δύο φύλα, ενώ το μήκος της ουρήθρας και η μέγιστη πίεσης σύγκλεισης της ουρήθρας στις γυναίκες πιθανόν ελαττώνεται με την πάροδο της ηλικίας.
Αυτές οι εξαρτώμενες από την ηλικία μεταβολές, δεν προκαλούν ακράτεια, φαίνεται όμως πως προδιαθέτουν σε αυτή. Αυτή η προδιάθεση ενισχύεται και από την αυξημένη πιθανότητα που έχει ένας ηλικιωμένος να αντιμετωπίζει πρόσθετα παθολογικά προβλήματα ή να επηρεάζεται από τη δράση φαρμάκων. Έτσι εξηγείται η τόσο συχνή εμφάνιση της ακράτειας στους ηλικιωμένους.
Η συμπτωματική ουρολοίμωξη, η ατροφική ουρηθρίτιδα ή κολπίτιδα, η αυξημένη παραγωγή ούρων λόγω υποκείμενης πάθηση, η περιορισμένη κινητικότητα και η διανοητική υστέρηση, αποτελούν παθήσεις που ενισχύουν την ακράτεια των ούρων. Επίσης πολλά από τα συνηθισμένα φάρμακα ενισχύουν την όποια προδιάθεση για ακράτεια. Τα περισσότερα αντιυπερτασικά και κυρίως τα διουρητικά, τα μακράς δράσης υπνωτικά η χρήση αλκοόλ, τα αντικαταθλιπτικά και αντιψυχωσικά, όπως και τα αντιπαρκινσωνικά φάρμακα αλλά και πολλά αντιισταμινικά που πολύ συχνά χρησιμοποιούν ο ηλικιωμένοι, αποτελούν έναν από τους συνηθέστερους παράγοντες ακράτειας στους ηλικιωμένους.
Πολλές φορές μάλιστα η θεραπεία αυτών των πρόσθετων παθολογικών παραγόντων μπορεί να είναι αρκετή ώστε να διορθωθεί η ακράτεια, ακόμα κι αν συνυπάρχει κάποιου βαθμού δυσλειτουργία του ουροποιητικού. Όπως επίσης και τροποποίηση της συνταγογράφησης των ανωτέρω φαρμακευτικών ουσιών (πάντοτε βέβαια με τη συνεργασία του θεράποντος ιατρού), μπορεί να βοηθήσει αποτελεσματικά στο πρόβλημα.
Μορφές ακράτειας
Μπορούμε να διακρίνουμε πολλές μορφές ακράτειας των ούρων, ανάλογα με τα συμπτώματα και τις υποκείμενες αιτίες όπως:
- Επιτακτική ακράτεια
- Ακράτεια από προσπάθεια
- Ασυνείδητη ακράτεια
- Συνεχής απώλεια
- Νυκτερινή ενούρηση
- Ακράτεια μετά την ούρηση
- Ακράτεια από υπερπλήρωση
Οι δύο πρώτες μορφές ακράτειας είναι και οι συνηθέστερες στις γυναίκες, κυρίως μετά την εμμηνόπαυση και θα τις αναπτύξουμε αναλυτικότερα.
Επιτακτική ακράτεια ούρων
Ως επιτακτική ακράτεια χαρακτηρίζεται η επείγουσα επιθυμία για ούρηση και αδυναμία αναστολής της ούρησης.
Αιτιολογικοί παράγοντες
Επιτακτική ακράτεια μπορεί να προκληθεί από πολλές παθήσεις που δημιουργούν δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού.
Ως αίτια αναφέρονται:
- η μείωση της χωρητικότητας της ουροδόχου κύστης που προκαλείται από διάφορες φλεγμονώδεις παθήσεις (χρόνιες φλεγμονές, διάμεση κυστίτιδα, φυματίωση) ακτινοβολίες ή εγχύσεις χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, αλλά μπορεί να οφείλεται σε ανατομικούς η ψυχογενείς παράγοντες.
η δυσλειτουργία του εξωστήρα μυ της ουροδόχου, που μπορεί να εμφανιστεί σε νευρολογικές παθήσεις (εγκεφαλικό επεισόδιο, νόσος του Parkinson, σκλήρυνση κατά πλάκας), να οφείλεται στη λεγόμενη αστάθεια της κύστης (λανθάνουσα φλεγμονή, λιθιάσεις, καρκίνωμα) ή τέλος να προκαλείται από την ιδιαίτερα συχνή στις γυναίκες (5-8%) υπερευαίσθητη κύστη.
Κλινικά Συμπτώματα
- Συχνουρία: αποτελεί το συνηθέστερο σύμπτωμα. Η αξιολόγηση από την ασθενή έχει πάντα σχέση με τη λήψη υγρών, με τη δουλειά και με τις κοινωνικές και συναισθηματικές καταστάσεις. Έτσι, παρατηρείται συχνότερα σε συστηματική λήψη στιγμιαίων καφέδων, τσαγιού, αλκοολούχων ποτών. Είναι σύμπτωμα που απαντάται σε πολλές ψυχοπάθειες.
- Νυκτουρία: αξιολογείται πάντα με τη ποσότητα και το είδος υγρών που καταναλίσκεται το τελευταίο δίωρο προ του ύπνου. Το να σηκώνεται κανείς μια φορά το βράδυ μετά τα 60 και για την κάθε πρόσθετη δεκαετία μια φορά επιπλέον θεωρείται φυσιολογικό. Αξιολογείται ως παθολογικό σύμπτωμα μόνον αν η επιθυμία για ούρηση αφυπνίσει την ασθενή και όχι αν πηγαίνει τακτικά για ούρηση εφόσον δεν κοιμάται.
- Έπειξη για ούρηση: (ξαφνική έντονη επιθυμία για ούρηση) ή και διαφυγή σταγόνων μέχρι να φθάσει στην τουαλέτα η και τα δύο. Συνήθως συνυπάρχει με την συχνουρία και τη νυκτουρία. Παρατηρείται επίσης σε συγκεκριμένες ψυχολογικές ή κοινωνικές εκδηλώσεις
- Απώλεια ούρων: συνήθως εκδηλώνεται μετά από έντονη επιθυμία για ούρηση, αν και μπορεί να εκδηλωθεί ακούσια χωρίς να γίνει αντιληπτή η συστολή του εξωστήρα μυ.
Σπανιότερα μπορεί να παρουσιαστεί ακράτεια κατά τη διάρκεια της συνουσίας. Λιγότερο σπάνια αναφέρεται ακράτεια με το γέλιο, κυρίως από νέες κοπέλες ή και από άτομα 5-25 ετών. Υπάρχουν άτομα που αποφεύγουν το γέλιο γιατί κάποτε εκτέθηκαν από αυτή την έκφραση στιγμιαίας ψυχικής τους ευφορία. Σπανιότερα ακόμα μπορεί να συνυπάρχει με πόνο, διάμεση κυστίτιδα ή λειτουργικές διαταραχές του εντέρου (σπαστική κολίτιδα, δυσκοιλιότητα)
Τα ψυχολογικά προβλήματα των πασχόντων με σύνδρομο επιτακτικής ακράτειας είναι συνηθέστατα και εκφράζονται με νευρώσεις ή διαταραχές στις διαπροσωπικές σχέσεις.
Θεραπεία
Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με επιτακτική ακράτεια η θεραπεία είναι συντηρητική.
Σε πολλές περιπτώσεις αρκεί η διαπαιδαγώγηση της ουροδόχου, η οποία συμπληρώνεται με φαρμακευτική θεραπεία.
Μόνο στο 5% των περιπτώσεων χρειάζεται να καταφύγει κανείς σε χειρουργική θεραπεία.
Γυναικεία ακράτεια από προσπάθεια
Με τον όρο ακράτεια από προσπάθεια ορίζεται η ακούσια απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια κάποιας φυσικής προσπάθειας.
Αιτιολογικοί παράγοντες
Η έλλειψη των οιστρογόνων της εμμηνόπαυσης αποτελεί ένα από τα συχνότερα αίτια της ακράτειας από προσπάθεια. Μύες, σύνδεσμοι και περιτονίες που εμπλέκονται στον σφιγκτηριακό μηχανισμό και αποτελούν ορμονοεξαρτημένες δομές ατροφούν.
Έτσι εμφανίζεται η ακράτεια της εμμηνόπαυσης των μεγάλων ηλικιών, που επιδεινώνεται από την αστάθεια του εξωστήρα μυ και τον ελλιπή έλεγχο της ούρησης. Η έλλειψη οιστρογόνων ακόμα, προκαλεί ατροφία του βλεννογόνου της ουρήθρας, με αποτέλεσμα την αδυναμία ερμητικής σύγκλεισης της.
Επίσης εμφανίζεται ως συνέπεια πολλαπλών τοκετών, αν και πολλές ασθενείς χρονολογούν την έναρξη της ακράτειας τους ακόμα και μετά τον πρώτο τοκετό, κυρίως ως αποτέλεσμα μαιευτικού τραύματος.
Ακόμα εγχειρήσεις γύρω από τον αυχένα της ουροδόχου κύστης, είτε για να διορθωθεί η κυστεοκήλη, είτε η ακράτεια από ανεπάρκεια του σφιγκτήρα, μπορούν να δημιουργήσουν ίνωση και απώλεια της ελαστικότητας της ουρήθρας με αποτέλεσμα την ακράτεια των ούρων.
Συντηρητική Θεραπεία
Η πρώτη θεραπευτική προσέγγιση για την ακράτεια από προσπάθεια είναι να συσταθεί στην παχύσαρκη ασθενή η απώλεια βάρους, ο περιορισμός της υπερβολικής λήψης υγρών και η διακοπή του καπνίσματος. Πολλές ασθενείς δεν θα χρειαστούν τίποτα άλλο.
Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει τις ασκήσεις του πυελικού εδάφους και την φαρμακευτική θεραπεία. Ειδικότερα η τελευταία χορηγείται μάλλον σε αναμονή της εγχείρησης ή στο μεσοδιάστημα μεταξύ μιας αποτυχημένης επέμβασης και της επανεγχείρησης.
Οι πάνες και τα ειδικά εσώρουχα για την ακράτεια είναι το πρώτο και το τελευταίο μέτρο για την αντιμετώπιση της ακράτειας από προσπάθεια.
Χειρουργική θεραπεία
Πάνω από εκατό διαφορετικές χειρουργικές επεμβάσεις εφαρμόστηκαν στο παρελθόν για τη θεραπεία της αμιγούς ακράτειας από προσπάθεια, μεταξύ αυτών και ελληνικής έμπνευσης.
Εκτός από τις κλασσικές ανοικτές εγχειρήσεις, διενεργούνται ενδοσκοπικές ή διακολπικές επεμβάσεις ενώ τελευταία μεγάλη επιτυχία γνωρίζουν οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι με την χρησιμοποίηση ειδικών ταινιών που διορθώνουν την ακράτεια με την μικρότερη δυνατή επιβάρυνση της ασθενούς.
Ιδιαίτερη σημασία έχει να χειρουργείται η ακράτεια αφού έχουν τεκμηριωθεί στα αίτια της και να γίνεται η καταλληλότερη εγχείρηση από την αρχή. Διότι η πρώτη εγχείρηση έχει και τις περισσότερες πιθανότητες να θεραπεύσει την ακράτεια.
Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για δύο ή θεωρητικά πέντε χρόνια για να θεωρηθεί ότι θεραπεύτηκαν. Με τη χρήση των σύγχρονων τεχνικών όλες σχεδόν οι ασθενείς με ακράτεια από προσπάθεια είναι δυνατό να θεραπευθούν και να παραμείνουν στεγνές για πάντα.